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    那么，人腺病毒到底是不是本次肝炎疫情的“元凶”？

    为什么UKHSA 在肝炎疫情相关技术周报的结尾，还提及要监测人类偏肺病毒和诺如病毒？难道人类偏肺病毒和诺如病毒是本次肝炎疫情的“帮凶”？

    围绕近期各个公共平台肝炎事件报告的线索，并查询各类有关腺病毒的文献，我们就儿童不明原因急性肝炎的背景信息、腺病毒和肝炎腹泻的历史关系、普通民众预防重点和可能的机制一一展开，并逐步解开人类偏肺病毒和诺如病毒的“帮凶”之迷。

儿童不明原因急性肝炎背景信息回顾

    WHO在 2022年4月23日通告¹：截至 2022年4月21日，欧洲和美洲地区共报告了至少169例不明原因急性肝炎病例，其中英国114例，其他11个国家*至少55例。(*其他11个国家指:西班牙13例，以色列12 例，美国9例，丹麦6例，爱尔兰<5例，荷兰4例，意大利4例，挪威2例，法国2例，罗马尼亚1例和比利时1例)

截至4月23日的不明原因儿童肝炎病例分布图 图据WHO

    详细的病例信息为：

    根据英国卫生安全局(UKHSA)在 2022年4月25日发布的新闻和相关技术简报²:UKHSA 与苏格兰公共卫生部、威尔士公共卫生部和公共卫生署合作，正在继续调查自2022年1月以来发生的10岁及以下儿童病例。当前不明原因儿童严重急性肝炎病例主要发生在5岁以下的儿童中，通常以腹泻和恶心等胃肠炎症状起病，继而出现黄疸。然而常导致肝炎的甲型至戊型肝炎病毒并没有被检测到。

    据美国广播公司新闻网(ABC news)2022年4月28日报：截止到当天，美国国内至少已有阿拉巴马州、特拉华州、伊利诺伊州、纽约州、北卡罗来纳州和威斯康星州报告了超过 20例儿童肝炎病例，其中至少有4名儿童需要进行肝移植，并有一名儿童死亡。结合 WHO的通告，不难发现，在短短1周内，美国病例数已从9例上升到超过20例，翻了一倍多，且还包含4名肝移植和1例死亡病例。

腺病毒基因型和肝炎、腹泻的关系？

    人腺病毒血清型41型引起的人胃肠道感染是婴幼儿腹泻的重要原因³，在幼儿中，5%-10%的急性腹泻性疾病由腺病毒 F组血清型40型和41型引起。

    不同于人腺病毒血清型40型和41型，流行病学研究未发现其他多数血清型与胃肠炎有明确关联。但一些报告表明，A组血清31型与婴儿腹泻相关⁴。

    那么腺病毒和肝炎有什么关系呢？

    人腺病毒很少感染肝脏，相关肝炎较为少见。对于免疫功能健全的患者，大多数人腺病毒感染通常是自限性。

    然而在免疫功能低下的患者中，肝炎是人腺病毒的明确并发症。早在1982年，就有报道人腺病毒C51导致的肝炎病例⁵。

    一项报道了89例人腺病毒导致的全球肝炎病例中，43例(48%)为肝移植受者, 19例(21%)为骨髓移植受者，11例(12%)为近期因恶性肿瘤接受过化疗的病例。另一项来自美国斯坦福大学医学中心的数据则显示，在12例人腺病毒肝炎病例中，儿童病例8例，其中7例接受了肝移植，1例接受了淋巴细胞白血病化疗。因此，人腺病毒肝炎病例通常发生在肝移植受者中，有研究显示儿童肝移植受者的HAdV肝炎发生率为 2%~4%⁶。

    综上，人腺病毒导致的胃肠道感染是婴幼儿腹泻的重要原因，而国内外鲜有人腺病毒引发肝脏损伤的报道，一些报道的病例也往往提示人腺病毒肝炎常发生在免疫低下人群中。

    此外，通过在中国疾病预防控制中心周报CCDCweekly上查询，人腺病毒与军营中的急性呼吸道疾病暴发有关，已确定B7,B14和B55是导致中国军营或新兵训练中心腺病毒暴发的最常见基因型。其中未见人腺病毒F41的报道⁷。

人腺病毒F41是不是本次儿童肝炎疫情的“元凶”？

    在此次全球暴发的不明原因肝炎疫情中鉴定到部分病例为人腺病毒F41(HAdV-41)核酸阳性，但患儿肝脏中是否检测到HAdV-41及其全基因组序列目前尚无报道，因此现阶段无法判断此次疫情中检出的HAdV-41是否已发生了重要的基因突变，或是与不同血清型或基因型病毒发生基因重组而形成的新型重组HAdV。

    本次疫情检出的HAdV-41若发生重要基因突变或基因重组，有可能会改变原有的组织嗜性，致使疾病谱发生改变。然而，HAdV-41是否是引发此次儿童严重肝炎疫情的主要病原还需要更多的病原学、基因组学、肝脏病理和免疫组化分析来确定或排除⁶。

    因此还不能说人腺病毒F41就是本次肝炎疫情的"元凶"，还需要更多证据证明。

人类偏肺病毒和诺如病毒的"帮凶"之迷

    文章写到这儿，差不多也就该结束了，然而我们在研读英国发布的重症肝炎相关技术简报中²，竟然看到了诺如病毒和人类偏肺病毒的身影？难道，这2个病毒在本次肝炎疫情中也难辞其咎？

    在这篇技术简报中，提到了其他潜在流行率增加的病原，包括诺如病毒和人类偏肺病毒。根据SGSS(第二代监控系统)的常规监测，自2021年底，1-4岁儿童粪便样本中腺病毒的检出率增加，而诺如病毒和人类偏肺病毒在10岁以下儿童中的流行率也出现普遍增加。下图以3-5岁儿童人类偏肺病毒、诺如病毒、腺病毒感染的报告数为例，图中黑色曲线表示2021年底后出现的病毒感染报告数量，可见这3个病毒的感染报告病例数确实出现了明显增加。

腺病毒/人类偏肺病毒/诺如病毒

3-5岁(包含3-5岁)

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    国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏近日推测到：长时间的新冠隔离，儿童长时间没有接触过这种病毒，突然接触会产生比较严重的免疫损伤有关，这种猜测与新发传染病在疾病暴发的早期往往比较重的现象是一致的。

    当前新冠病毒流行，全球掀起了保持社交物理距离的风潮，像腺病毒、人类偏肺病毒和诺如病毒均具有传染性，保持社交距离有助于这类病毒传播减少，但也减少了儿童免疫系统得到锻炼的机会，从而免疫系统在接触这些病毒时出现"打不过"的情况。

    人类偏肺病毒和诺如病毒是不是本次重症肝炎的"帮凶"，目前还没有定论，正如腺病毒是不是本次重症肝炎的"元凶"，也同样没有定论。

    开展以临床症状监测为基础的腺病毒、人类偏肺病毒和诺如病毒的病原学监测，使用荧光定量PCR方法检测、病毒分离、靶基因扩增和序列测定等实验室检测，将有助于相关疾病的防控、预测预警，并为疫苗和药物的研发提供科学技术支撑。